作者 | 吴施楠
来源 | 搜狐健康
距5月31日国家医疗保障局（以下简称医保局）正式挂牌已有一个月的时间。这期间，医保局领导和专家前往福建三明调研医疗保障工作以及在国家医保支付标准、推动昂贵药品降价上的种种动作，意味着这个被人们称作“超级医保局”的单位，已经开始实际行动。
为老百姓提供更好、更公平、更有效的医疗保障
由于整合了城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险，新型农村合作医疗、药品和医疗服务价格管理及医疗救助等多个部门的重要职责，新组建的医保局从成立之初就被寄予厚望。
业内人士指出，医疗保障局的建立将大大拓展现有医疗保障的管理和服务范围，提升医疗保障在医疗体系中的作用，并为下一步的医改提供新的机制，是未来医改工作的核心。
“它肯定要发挥它在医改中的作用。”在近日由上海交通大学医疗服务指数研究所和北京大学肿瘤医院联合举行的“健·言”新时代新趋势卫生健康研讨会（医疗保险专场）上，人社部社会保障研究所医保研究室主任王宗凡首先肯定了医保在医改中的地位。
不过，作为医疗保障的最为核心的基本医保制度，王宗凡指出，其功能定位仍然是保障的功能，即通过制度的完善、协调、整合，给老百姓提供更好、更公平、更有效的医疗费用保障。而这必将是新组建的国家医疗保障局以及省级医疗保障局施政的重点。
关于如何进行基本医保制度改革，王宗凡从三方面给出了相应举措。
在基本医保制度完善上，王宗凡认为筹资机制的改革应首先被考虑。
居民医保的筹资水平与职工医保不同，前者的费用是固定的，是定额投资。但是随着物价和工资水平的增长，医疗费用也随之增加。这时，居民医保的固定筹资机制就与经济发展不相匹配，导致财政投入不断加大，越来越像一个福利制度。因此，王宗凡建议，今后，居民医保的筹资应该与收入挂钩，并明确财政和个人、职工医保单位和个人的责任分担比例。
此外，还应逐步建立门诊统筹，将医疗保险的互助共济延伸到门诊医疗服务领域，建立覆盖所有医疗服务（包括门诊和住院）的完整的医疗保险制度，再进一步对接健康管理。并将职工大额互助与城乡居民大病保险纳入基本医保。
在基本医保制度整合上，王宗凡指出，国家从2016年开始就在推进城乡居民医保制度整合。在医保局成立的基础上，职工医保与城乡居民医保的整合速度将得到提高，最终达到在公平制度下提供基本医疗保障的目标。
在基本医保制度协调上，王宗凡举例说，与养老金类似，各省份的医保基金结余情况也大不相同。广东等沿海地区的医保基金有大量结余，但东北某些省份的医保基金甚至已经出现累积赤字。这时就需要在国家层面上进行基本医保制度地区间的协调。
因此，在他看来，医保局成立后需要在省域范围内统一筹资待遇政策基础上，建立调剂金机制（省级调剂金），解决地区不平衡问题。未来，还应进一步实现省际间协调平衡，解决流动就业和人口老龄化不均衡的平衡问题。
无论如何改革，我们都要意识到，解决病有所医的问题需要医保和医疗双方共同努力。王宗凡也强调，无论医院管理者还是临床医生，都需要认识到医保经济管理的意义。
医保支付制度改革规范医疗机构行为
从国家发布的相关政策不难看出，国家医保局成立后，医保支付制度改革必将是医院需要面对的首要之事。那么，医院的运行机制会受到那些影响？医院又该如何应对？研讨会上，国家卫生计生委卫生发展研究中心副研究员,医疗保障研究室副主任顾雪非对此做了详细解读。
顾雪非指出，医保在医改中是个底层架构，涉及到“钱从哪儿来”“如何付给医疗机构购买什么样的服务”等问题。因此，医保支付制度的改革非常重要。
改革之前，医保一直采取的是“后付制”，简单来讲就是患者先看病，医保根据患者的花费将费用付给医疗机构。但是人们渐渐发现，“后付制”根本无法控制住医院的费用，进而出现了大检查等不合理医疗行为。顾雪非说，现在进行的医保支付制度改革就是从“后付制”变成“预付制”，先确定支付标准，借此优化医疗机构的行为。
当然，医保支付制度不会仅停留在现有层面，而是将从以服务数量为基础，转变到关注诊疗过程，再到以价值为导向；从关注单个机构，到关注整个体系；从为疾病治疗付费，过渡到为人群健康付费。
那么，对于医疗机构来讲，顾雪非指出，医保支付制度改革首先会改变供方运营和管理的模式，确保财务可行性（如成本控制、流程再造）；其次，会改变资源配置，如人员构成、资本配置（院区、科室、设备、床位等）；三是会改变服务能力，提高诊疗能力，改变诊疗方案、治疗模式 (如住院和门诊服务之间的转化)；最后，会改变绩效。
“支付制度改革是一种间接的价格调整机制。”顾雪非说，对于医疗机构来讲，必须更加关注成本控制，因为药品、耗材等收入已经变成了成本。同时，更要减少不必要的物耗，从而提高医护人员的劳务价值。
不难看出，规范临床行为，提高医疗机构内部管理效率，主动控制成本，将是医疗机构适应医保制度改革的必由之路；医保制度改革的过程中，将成本控制在平均成本之下，则是医院利益最大化的关键。
为了让医院更好的适应医保制度改革，顾雪非表示，医院必须要认清医保支付机制和医院内部运行机制之间的枢纽关系；医务人员应该熟悉全民医疗保障制度（价格、招采政策）和现代医院管理制度；医院可设立医保管理委员会、医保办和临床科室医保秘书，并以医保数据（DRGs等）为基础，进行多维分析与趋势预测。
