这两日已有多位同事推荐我去看新上映的《我不是药神》，从圈里文章评价来看该片可谓褒贬不一，而其能引起社会上持续广泛热议（特别是在医务工作人员这一小圈内）足见其作品相当有深度。怀着好奇心，我也于昨日观看了这部催人泪下的喜剧片，也在观看后发了一条推荐大家去看的朋友圈。
关于抗癌药物定价是否过高、仿制药疗效究竟如何、「我」到底是不是「药神」等话题讨论的文章已经有很多了，相信大家也已看过数篇，但无论看了几篇，都不如自己亲临影院完整看一下这部电影的感触更深也更真。而要想更准确地理解该电影，首先要理解电影中涉及的一些医学知识点。注意，这里所说的知识点并非通常所说的大众常识，而是就连很多医务工作者也不甚清晰的数据。
只有理解了这些，我们才能对这部电影的认知更深刻。话不多说，来跟随电影情节进展看看这些医学知识点都有哪些，试试你能准确回答几个吧。（放心，不会剧透）
全国有多少慢性粒细胞白血病患者？
吴受益：「我们那个医院就有十几个病人」
众所周知，慢性粒细胞白血病的定义是这样的：慢性髓性白血病 (CML) 是骨髓造血干细胞克隆性增殖形成的恶性肿瘤，占成人白血病的 15%，主要指慢性粒细胞白血病，绝大多数发生在四十岁以上的成人。那么，其在人群中的发病率究竟有多少呢？来看源自中国慢性髓性白血病诊断与治疗指南（2016 年版）的数据：
全球年发病率为 1.6-2/10 万。1986 至 1988 年在我国 22 个省 (市、自治区)46 个调查点进行的全国 白血病发病情况调查显示 CML 的年发病率为 0.36/10 万。此后国内几个地区的流行病学调查显示 CML 的年发病率为 0.39～0.55/10 万。中国 CML 患者较西方国家更为年轻化，国内几个地区的流行病学调查显示 CML 患者中位发病年龄为 45～50 岁。而西方国家为 67 岁。
也就是说，大约每 20 万人中有 1 位慢性粒细胞白血病新发患者，这才是医务工作者看到影片中吴受益说「我们那个医院就有十几个病人」时应想到的数据。
为什么说一旦慢性粒细胞白血病进入急变期就「只有等死了」？
医生：「那没办法了，只要进入急变期，就只有等死了」
首先，看到「急变期」，医务工作人员就应自觉复习下慢性粒细胞白血病的分期，如下所示（源自中国慢性髓性白血病诊断与治疗指南（2016 年版））。
慢性粒细胞白血病分期：
（1）慢性期：①外周血或骨髓中原始细胞<0.10； ②未达到诊断加速期或急变期的标准。
（2）加速期：符合下列任何一项：①外周血或骨髓中原始细胞占 0.10～0.19；②外周血嗜碱粒细胞 ≥ 0.20；③与治疗不相关的持续血小板减少 (PLT<100x 109/L) 或增高 (PLT>1000x109/L)；④治疗过程中出现 Ph+细胞基础上的其他克隆性染色体异常 (CCA/Ph+)；⑤进行性脾脏增大或白细胞计数增高。
（3）急变期：符合下列任何一项：①外周血或骨髓中原始细胞>0．20；②骨髓活检原始细胞集聚；③髓外原始细胞浸润。
由此可见，慢性粒细胞白血病的分期标准主要根据骨髓或外周血中原始细胞（也就是白血病细胞）的数量来界定的，大约 85% 的病人在诊断时处于慢性期，而急变期是慢粒患者的终末期，这一时期的患者，肿瘤细胞极度增殖，髓外开始出现大量白血病细胞浸润，相当于患者常说的「转移征象」，会加重原有病情，贫血加重，感染加重，容易出血，脾肿大加重等等。对患者来讲，情况非常危急，死亡率极高。
影片为了便于大众直观地理解急变期病情的严重程度，才用了「等死」二字；但我们医务人员一定时刻牢记，再危急难治的病情也要积极予以治疗，「等死」永远不应成为医生为患者做出的选择。
为什么说「格列宁」是治疗慢性粒细胞白血病最有效的药物？
医生：「格列宁是治疗慢粒白血病最有效的药物，需要终身服用」
电影中的「格列宁」实际上就是现实中的格列卫，其治疗慢性粒细胞白血病的疗效得到了充分验证（临床研究显示，格列卫治疗慢性粒细胞白血病患者的 10 年生存率能达到 85%-90%），备受指南推荐，如下所示（源自中国慢性髓性白血病诊断与治疗指南（2016 年版））。
CML 慢性期患者的初始治疗：
TKI 治疗：慢性期患者首选治疗为 TKI，推荐首选伊马替尼（格列卫）或尼洛替尼。治疗期间应定期监测血液学、 细胞及分子遗传学反应，定期评估患者 TKI 治疗耐受性，参照 CML 患者治疗反应评价标准进行治疗反应评估，结合患者耐受性随时调整治疗方案。早期的分子学反应至关重要，特别是 TKI 治疗 3 个月的 BCR—ABL 融合基因水平。适时更换其他 TKI，第二代 TKI 治疗失败的患者可考虑行异基因造血干细胞移植（allo—HSCT）。良好的治疗依从性教育以及严 密监测对于获得最佳临床疗效非常重要。
加速期治疗：参照患者既往治疗史、基础疾病以及 BCR—ABL 激酶区突变情况选择适合的 TKI，病情回复至慢性期者，可继续 TKI 治疗，如果患者有合适的造血干细胞供者来源，可考虑行 allo-HSCT。存在 T3151 突变或第二代 TKI 不敏感突变的患者应及早行 allo—HSCT。有条件进行新药临床试验的单位可行新药试验。
急变期治疗：参照患者既往治疗史、 基础疾病以及突变情况选择 TKI 单药或联合化疗提高诱导缓解率，缓解后应尽快行 allo—HSCT。有条件进行新药临床试验的单位可行新药试验。
以上医学知识点你都掌握了吗？都掌握了也不要太骄傲哦，毕竟这是我们的专业基本功。在理解了这些医学知识点后再去看电影，一定会有更多感触。除了从电影中挖掘到的这些，小编还从上述指南中选取了几点比较重要的知识点，来复习下吧：
1、allo-HSCT：在 TKI 治疗时代，allo—HSCT 作为二线 TKI 治疗失败后三线的治疗选择，应当严格掌握适应证。
2、CML 患者接受 TKI 治疗过程中疾病评价包括血液学、细胞遗传学以及分子生物学分析，及时评价治疗反应以及检测早期复发对于优化 CML 治疗具有重要而积极的意义。
3、目前国内可供选择的第二代 TKI 为尼洛替尼以及达沙替尼，二者对不同分期 CML 患者治疗效果相似，但二者具有显著不同的药代动力学、药物相互作用以及不良反应。
4、目前以下 7 种类型突变对于达沙替尼或尼洛替尼选择具有较为明确的指导意义。 ①T3 15I：二者均耐药，有条件者可进入临床试验，或选择恰当的治疗方案； ②F317L/V/I/C、V299L、T315A：采用尼洛替尼治疗更易获得临床疗效； Y253 H、E255K/V、F359C/V/I：采用达沙替尼治疗更易获得临床疗效。
5、Allo-HSCT 依然是 CML 治疗的重要手段，尤其是 TKI 耐药以及进展期患者。在 TKI 治疗时代移植不再是 CML 慢性期患者的一线治疗选择，原则上对至少 1 种第二代 TKI 不耐受或耐药的患者考虑 allo—HSCT。
目标人群包括：①对于标准的伊马替尼治疗失败的慢性期患者，可根据患者的年龄和意愿 考虑行 HSCT。②治疗任何时候出现 ABL 基因 T315I 突变的患者，首选 HSCT。③对第二代 TKI 治 疗反应欠佳、失败或不耐受的所有患者。④更换第二代 TKI 6 个月后仍未获得主要细胞遗传学反应者，其 12 个月获得次要细胞遗传学反应以及长生存 的可能性明显降低，应尽早考虑 HSCT。⑤加速期或急变期患者。
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图片来源：我不是药神剧照
