一起严重的乌龙事件。
作者｜荣荣
来源｜医学界
近日，作为台湾“医界龙头”的台大医院被爆出一则严重“乌龙事件”——医护人员在为病人洗肾（即透析治疗）时接错管道，将原本洗肾过程应使用无菌、无杂质的RO反渗水，误用为自来水。
事件发生于医院加护病房，共有6名重症患者受到影响，事后部分患者出现发烧，其中一位在数日后过世。对此，台大医院指出，目前证据显示，误接管与患者死亡“无相关”。
来源：《东森新闻》视频截图
在被媒体曝出后，医院才发了新闻稿：
本院平时针对各项异常事件均会进行通报改善，针对本案在第一时间即已确实完成检讨，并已彻底改正系统性流程及设备改善，同时亦主动跟家属说明，表达歉意；然于众多因素之间究为时序关系或有因果关系，亦会秉持实事求是的精神来验证，但目前证据显示无相关。
至于病人后续情况，会由专业医疗团队持续观察及照顾，给予最好的医疗照顾，因法律赋予医疗从业人员的隐私保护义务，不适合多做说明，尚请谅察。本院设有发言人，未获授权之相关人员均不能代表台大医院发言。最后本院再次向病人及家属致歉，本院亦会深切检讨。
而由于时间点相近，且医院没有在第一时间对外界进行公开说明，事件在台湾引发了家属及媒体的广泛质疑。
Q1. 事件如何发生？
新闻稿没说……
据台湾《中国时报》报道，昨日院方首度表示，是1名洗肾护理师忙中出错所致，医护人员在发现接错后，立即更换了正确的管道。但不管动作多快，自来水也还是输进去了……
来自肾脏科的医师表示，加护病房床头有二个水源，一个接反渗水，一个接自来水，看似简单，但若忙起来，真有可能出错。但是，这种是还是非常罕见，基本上不太可能。
来自公视新闻截图
Q2. 患者死因为何？
新闻稿也没提……
台大医院的新闻稿中连到底多少患者受到影响都没提，更不用说这些患者目前的病情，以及那位去世患者的死因。只是在面对外界质疑时，台大表示“患者死因应和自身重症有关，和管线接错应无太大关联”。
目前卫福部及北市卫生局都已介入调查。但已经时过多日，还能查到多少呢？
Q3. 输错了自来水也没关系？
台大表示“无相关”……
对此，台湾肾脏医学会理事长卢国城说，一般自来水可能清洁度不够，有一些细菌残留和微量金属，所以洗肾时，必须要用无菌的反渗水，才不会引起感染。
但接着他又对公视新闻表示，就算台大医院真的用自来水洗了肾，问题也不会太严重。因为该院用的都是翡翠水库的自来水，“翡翠水库的水质是很干净的”……
来自公视新闻截图
有点混乱了……
还是先了解一下血液透析是怎么回事：
血液透析是利用半透膜将血液中的物质和透析液中的物质进行交换，把多余的水、毒素排到透析液中，透析液中的碱基和钙等进入血液，达到平衡水、电解质和酸碱的作用。
图片来自《中国时报》新闻
作为与血液亲密接触的透析液，能是一般的水吗？
当然不。透析液为透析浓缩液（或干粉）+透析用水按比例配比而成。其中的透析用水，为经过预处理、精处理、后处理及消毒部件等处理后的水，这些水也叫反渗水。
普通未处理的水中含三大类有害成分和多余物质：
①微生物及其产物：包括细菌、病毒、内毒素等；
②化学物质：残余氯和氯胺，钠、钾、钙、镁等可溶性无机盐和硝酸盐、亚硝酸盐、亚硝胺、硫酸盐和氟化物等盐类，微量元素如铝、铜、锌、镉、砷、汞、铅、银、铁、硒、铬、硅、和钡等；
③不溶性颗粒和纤维。
以上这些都要去除。
翡翠水库，这自来水再干净，也和反渗水不！一！样！
血透病人每周需要和大量透析用水（300~600L）接触，若其中含有害物质，将带来严重后果。
相关的透析事故
虽然台大医院新闻发言人后来表示，事发后院方对6名病患的血液进行细菌培养及追踪，都未发现有细菌感染，因此排除病患死亡与接错管有关。
但是，透析不当引起的副反应又何止细菌感染一项？比如透析液钠浓度过低，易引起透析失衡、肌肉痉挛和透析低血压；浓度过高，会使患者钠负荷过高，导致顽固性高血压。
何况这些患者来自加护病房，一方面本身病情重，是可能死于透析外的其它疾病；但另一方面也更容易因此对“自来水透析液”敏感，而发生副反应，不是吗？
参考资料：
1.台大医院惊爆洗肾机接错管线 波及6病患疑酿1死.台湾《中国时报》
2.台大医院洗肾误用自来水致1人死亡？院方：无因果关系.观察者网
3.《实用内科学》第15版
- 完 -
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