重症肌无力怎么治疗？你想知道的都在这篇文章里了。（文末有【话费】相送，务必看到最后哦~
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作者｜曾文双 香港大学深圳医院神经疾病诊疗中心
来源｜医学界神经病学频道
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什么是重症肌无力？
重症肌无力（Myasthenia gravis，MG）是一种肌肉无力和易疲劳为特征的神经肌肉接头疾病，是细胞免疫依赖、抗体介导、补体参与的，以突触后膜的乙酰胆碱受体（AchR）及相关蛋白为靶点的自身免疫性疾病。
■ MG的流行病学特点
MG的流行病学：年发病率4-12/百万；患病率40-180/百万。发病率呈双峰样分布，高峰年龄分别为30岁左右和50-70岁，前者以女性多见，后者男性稍多。青少年MG在东亚更为多见，其中有一半在15岁之前发病，且多数仅表现为眼外肌麻痹症状。
■ MG的临床表现 ↓
• 特征性的肌无力累及部位、波动性、易疲劳性。
• 60%的MG患者以眼睑下垂和复视为首发症状。
• 20%的MG患者仅限于眼外肌受累。
• 眼外肌受累通常是非对称性的，而肢体无力多数是对称的，且肢体近端肌更为明显。
眼外肌麻痹：①左侧提上脸肌无力导致左侧眼睑下垂；②右侧外直肌无力导致右眼内收位。
颜面肌麻痹：①双侧眼睑用力闭合时“露睫征”阳性；②持续闭眼30秒后双侧眼睑不能完全闭合。
■ MG的相关抗体 ↓
• 抗乙酰胆碱受体（AchR）抗体；
• 抗骨骼肌特异性受体络氨酸激酶（MUSK）抗体；
• 抗脂蛋白相关蛋白-4（LRP4）抗体；
• 抗聚集蛋白（Agrin）抗体、抗肌动蛋白（Cortactin）抗体；
• 抗横纹肌抗体：肌联蛋白（Titin）抗体、抗鱼尼丁受体（Ryanodine receptor）抗体。
注：与MG发病相关的突触后膜抗原结构
■ MG的胸腺病理改变：① 胸腺病理改变主要包括胸腺瘤和胸腺增生；② 约20%的MG患者合并胸腺瘤, 80%的MG患者有胸腺病理改变；③ 纵隔CT检出胸腺瘤的阳性率可达94%, 少部分胸腺瘤需行增强CT扫描或MRI检查才能发现。
■ MG的神经电生理检查：①神经电生理检查一般用于抗体阴性MG患者的诊断；②单纤维肌电图具有更高的敏感性，重复电刺激则具有更高的特异性；③如抗体检测和神经电生理检查均为阴性，则不太可能为MG。
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MG的临床分型
1.AchR抗体阳性的早发型MG：①发病年龄＜50岁；②女：男=3:1；胸腺增生多见。
2.AchR抗体阳性的晚发型MG：①发病年龄＞50岁；②男略多于女；③胸腺增生少见。
3.胸腺瘤相关的MG：①占所有MG的10-15%；②均为全身型患者；③绝大多数均可检测到AchR抗体。
4.抗MUSK抗体相关的MG：①占所有MG患者的1-4%；②球部肌肉无力为突出表现，肢体肌肉较少受累；③无明显晨轻暮重表现；④可出现肌肉萎缩；⑤发病机制与IgG4抗体相关；⑥无胸腺病理性改变。
5.抗LRP4抗体相关的MG：①女性占多数，占所有MG患者的1%左右；②仅表现为眼肌受累或轻度全身肌肉受累，除非合并MUSK抗体阳性，否则呼吸肌受累少见；③胸腺增生少见。
6.抗体阴性的全身型MG：①属于病因学上的异质群体；②可能具有低亲和力的已知致病抗体，其生物学特性与其抗体对应的亚型类似。
7.眼肌型MG：①眼外肌麻痹、上睑下垂、眼轮轧肌无力三联征；②2/3进展为全身型1/3仅限于眼肌10%自发缓解；③胆碱酯酶抑制剂、小剂量泼尼松；④合并胸腺瘤需行胸腺切除术。
■不同亚型的临床特点 ↓
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MG的治疗策略
1.胆碱酯酶抑制剂对症治疗
①具体剂量应结合肌力改善情况和副作用耐受程度来确定；②治疗效果满意的MG患者可长期维持治疗；③胆碱酯酶抑制剂对抗MUSK抗体相关MG的治疗效果较差，副作用较多；④副作用：恶心、呕吐、腹痛、心动过缓、口腔及呼吸道分泌物增多。
2.长程免疫抑制治疗 ↓
注：MG的长程治疗流程
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一线治疗：糖皮质激素、硫唑嘌呤（AZA）
糖皮质激素剂量和疗程：①起始剂量0.75-1.0mg/kg/d；②2-3w后起效维持4-6w后逐步减量，减量速度5－10mg／2-4W；③减量至20mg／d后减量速度宜减至5mg／4－8W；④维持剂量10mg／d左右长期维持。
早期症状恶化：①50％症状恶化10％肌无力危象；②治疗开始后5－10d出现持续1w左右；③激素起始治疗宜在院内进行；④院外轻症患者可考虑小剂量递增疗法。
副作用及其预防：Cushing反应、骨质疏松、消化性溃疡、高血压糖代谢异常、电解质亲新乱、白内障青光眼。
表1.糖皮质激素引起骨质疏松的预防
硫唑嘌呤剂量和疗程：①起始剂量50mg／d；②加量速度25mg／w目标剂量2－3mg／kg／d；③6－12m起效1－2y最大疗效长期维持。
副作用及其预防：①最常见流感样表现；②严重副作用：白细胞减少、肝功能受损较少见；③TPMT基因鰰查定期监测CBC、肝功能；④WBC＜4000 cells／mm3减量，WBC＜3000cell／mm3停用；⑤远期增加非何杰金氏淋巴瘤瘤、非黑色素皮肤癌几率。
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二线治疗：吗替麦考酚酯、利妥昔单抗
吗替麦考酚酯剂量和疗程：①起始剂量500 mg bid；②加量速度500mng／w目标剂量1000 mg bid；③3－6m起效1－2y最大疗效长期维持。
副作用及其预防：①轻微消化道症状恶心、腹泻；②白细胞减少较少出现一般无需停药；③治疗头6m监测CBC、肝功能。
利妥昔单抗剂量和适用范围：①375mg／m2体表面积绶馒静脉滴注＊4次每次间隔1V；②一线治疗无效的重症MG或抗MUSK抗体相关MG；③可与糖皮质激素、硫唑嘌呤联合使用。
副作用及其预防：①严重的输液反应；②皮肤过敏反应；③HBV活化；④PML。
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三线治疗：他克莫司、环孢素、甲氨蝶呤
3. 胸腺切除治疗 ↓
• 对于AchR抗体阳性的早发型MG患者，建议尽早行胸腺切除术
• 对于AchR抗体阳性的晚发型MG患者，如年龄小于65岁，且伴有胸腺增生，也可考虑行胸腺切除术
• 胸腺瘤要求按照肿瘤学的干预方式处理，要求完全切除，必要时行局部放疗
• MUSK、LRP4相关性MG和眼肌型MG不建议行胸腺切除术
• 胸腺切除术后数月即可逐渐出现症状改善，术后2年左右达到最佳效果
4. 快速免疫调节治疗
静脉注射丙种球蛋白（IVIG）：①剂量1－2g／k；②3－10d起效，维持1－2m；③慎用：先天性gA缺乏症、高粘滞血症、糖尿病、心力衰竭。
血浆置换（PE）：①置换量40m／kg／qod*4－6次；②1－5d起效，维持1－2m；③禁忌：感染、血流动力学不稳定。
5. MG危象的识别和处理 ↓
6. MG合并妊娠的处理 ↓
• 糖皮质激素、IVIG和血浆置换对于好妊娠患者都是安全的。
• 硫唑嘌呤（AZA）广泛地应用于年轻女性患者，但仍具有较低的致畸风险。
• 吗替麦考酚酯（MMF）和甲氨蝶呤（MTX）具有致畸风险，MTX还可影响女性生育能力，不建议用于有生育要求的年轻女性患者。
• 剖腹产不作为MG合并妊娠患者的常规推荐，但对于产程延长的中重度MG患者可予以考虑
7. 新生儿MG的处理 ↓
• 新生儿MG的症状一般较轻，持续时间数天至数周不等，但如果影响新生儿进食和呼吸，需采取必要的支持治疗。
• 罕见的情况下会因为胎儿宫内活动受抑出现新生儿关节畸形。
• 对于既往有新生儿关节畸形、习惯性流产或死产病史的MG患者可于妊娠前或妊娠过程中予以IVIG或血浆置换。
作者简介
曾文双
香港大学深圳医院神经内科
曾文双，男，香港大学深圳医院神经内科，副主任医师，本科毕业于华中科技大学同济医学院临床医疗专业；硕士毕业于暨南大学第二临床学院神经病学专业，师从国内知名神经病学专家褚晓凡教授；现任深圳市医学会神经病学专业委员会委员、深圳市医师协会老年病专业委员会委员和深圳市脑神经电生理协会理事；主持和参与省市级科研课题3项，在国内核心医学期刊发表学术论文多篇。
擅长：头痛、头晕、失眠、脑血管病、癫痫、帕金森病、神经免疫疾病的诊断和治疗，尤其擅长周围神经肌肉疾病的临床电生理诊断及规范化、个体化治疗。
参考文献
[1]Myasthenia gravis:subgroup classification and therapeutic strategies,Lancet Neurol,2015(14):1023-1036.
[2]2015中国重症肌无力诊断治疗指南，中华神经科杂志，2015（48）934－940．
[3] A framework for the development of guidelines for the management of glucocorticoid-induced osteoporosis. Osteoporos Int 2012; 23:2257.
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