——许樟荣教授的糖友课（28）
许樟荣 教授，主任医生，解放军306医院专家组，全军糖尿病诊治中心
品牌质量管理办公室 左天宇 编辑
肝脏是糖、脂肪和蛋白质代谢最重要的场所，也是胰岛素作用和胰岛素分解代谢的主要部位。所以，肝脏功能与糖、脂肪和蛋白质代谢关系密切。
肝脏是储存糖原的器官
肝脏是储存糖原的器官，人体进食以后，经过肠道消化，吸收淀粉，变成葡萄糖，消化到糖以后，到肝脏去合成糖原，储存在肝脏。如果人体不进食（比如一晚上不吃饭，甚至一两天不吃饭），人体的血糖还是很稳定的，不会因为不进食造成低血糖昏迷。人体在空腹的时候，肝脏储存的糖就释放出来，给人体提供能量。肝脏相当于银行，糖原存在肝脏里面，当人体需要糖原的时候就释放出来。所以说，肝脏是一个血糖高低的缓冲器官。除了肝脏，肌肉也是储存糖原的重要组织。但缓冲血糖高低反应中，首当其冲的还是肝脏。
长期高血糖损害肝功能
高血糖对肝脏是有影响的。肝脏是储存糖的器官，正常人的血糖不会太高是因为糖分一部分储存在肝脏里面，还有大量的糖分储存到肌肉（肌细胞）里。如果血糖非常高，比一般的血糖负荷要高许多，这就意味着肝脏要储存更多的糖分。肝脏储存不下更多的糖分，就会有一部分糖分变成脂肪。严重的高血糖会让肝脏出现脂肪变性，影响肝脏功能。
另外，肝是人体最大的腺体，由几十万个结构基本相同的肝小叶组成，肝小叶是肝的基本结构和功能单位。肝脏本身有很多血管，肝脏有两套系统，一套是胆管系统，肝细胞不断分泌胆汁，经左右肝管和肝总管入胆总管，最后流入十二脂肠；或由肝总管转经胆囊管入胆囊储存。胆囊可吸收水分使胆汁浓缩。在食物消化时，胆囊收缩，储存于胆囊的浓缩胆汁则排入十二指肠，以助食物的消化和吸收。如果肝脏不好，不能吃油腻的食物。肝脏有非常旺盛的血管系统，如果长期高血糖，肝脏的血管系统也会受影响，糖尿病并发症中还可能出现糖尿病肝病。
糖尿病很容易造成脂肪代谢紊乱和脂肪肝，影响肝脏功能，造成肝脏肿大，肝功能异常，甚至导致肝硬化。可见，肝功能和糖尿病之间是互相影响的。如果肝脏有病变（如肝炎或肝硬化），人体进食后将糖原储存到肝脏里的能力就下降，吃了饭以后就会很快出现高血糖。正常人吃了饭以后，会有短暂的血糖升高，很快就恢复正常了，因为糖原很快储存到肝脏里面。肝硬化患者的肝脏储存糖原的能力下降，高血糖的持续时间就比较长。糖原被储存在肝脏里面，正常人饥饿的时候，糖原就释放出来，肝硬化患者饥饿的时候，其肝脏里的糖原释放减少，因为肝硬化患者的肝脏糖原含量明显下降，肝脏纤维化了。所以，肝硬化患者一旦不吃饭，很容易发生低血糖，而且是很严重的低血糖，表现为餐后高血糖和空腹低血糖。餐后高血糖是由于肝脏储存糖的能力下降，空腹时易发生低血糖是由于肝糖原的释放能力下降。
肝脏是胰岛素发挥作用的重要器官，胰岛素降低血糖的作用主要一是在肝脏，二是在肌肉组织。如果肝脏出现问题（如脂肪肝），大量的脂肪沉积在肝脏里面，把肝脏的正常组织都挤掉，变成脂肪肝了。在脂肪肝的病理状态下，胰岛素在肝脏里的作用就明显地发挥不好，因为胰岛素需要通过肝细胞发挥作用，才能降糖。大量的脂肪储存在肝脏里面，胰岛素的作用就明显下降，这种情况就容易引起高胰岛素血症，致使胰岛素降血糖的效率会明显降低，进而加重糖尿病病情。
肝功能是用药的重要依据
肝脏功能是选择糖尿病治疗手段的重要依据。初诊的糖尿病患者要检查肝功能，给选择用药提供依据，因为在肝功能出现问题时，有些口服降糖药是不宜使用的。所有的药物都需要肝脏解毒，肾脏排出。有些药物（如苯乙双胍——降糖灵）就不适合肝脏功能很不好的患者，否则可能会加重肝脏负担，使肝功能进一步下降，还可能引起致命的乳酸性酸中毒。所以，在糖尿病的治疗过程中要定期检测肝功能，原来肝功能正常的患者平均每半年到1年应检查1次，内容包括谷氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、胆红素和白蛋白/球蛋白比例等。如果开始时肝功能就不正常，或近来血糖控制不理想，那么，还要增加肝功能测定的次数。
脂肪肝会加重糖尿病
脂肪肝患者很容易合并肥胖、高血压、冠心病和脑血管病变等。过去的诊断是谷丙转氨酶增高40单位以上视为异常，40单位以下为正常。很多肝炎病人的谷丙转氨酶有几百单位的，分为甲肝和乙肝。如果患者转氨酶稍微高一点，以往又没有肝炎病史，这种稍高的转氨酶升高并不反映患者有肝炎，而更可能是脂肪肝。对于合并肥胖、血脂异常等代谢异常的患者更是如此。这种患者也容易出现心血管问题。有学者认为，非酒精性脂肪肝也是心血管疾病的危险因素。我们曾经做过较大样本的调查，发现即使糖尿病患者的转氨酶在正常范围以内，肝酶相对较高的一组与相对较低低的一组相比，高的那组患者合并心脑血管病变的危险因素明显增加。脂肪肝患者发生糖尿病的风险性也是增加的。肝脏功能与糖尿病的关系非常密切，尤其是大量脂肪沉积，发生脂肪肝时会给糖尿病患者带来大血管病变风险，导致糖尿病病情和胰岛素抵抗更加严重。对于这些严重肥胖又合并糖尿病、血脂异常的患者，限制饮食和增加运动，有效的减肥不仅能够减轻脂肪肝或使脂肪肝恢复正常，还有可能逆转糖尿病。
合并肝功能损害的饮食注意事项
糖尿病病友的肝脏相关并发症常见于非酒精性脂肪肝。糖尿病合并非酒精性脂肪肝的病友调整碳水化合物及脂肪摄入种类及总量，并进行适当锻炼，降低体重后，胰岛素敏感性得到改善，肝脏的各项指标也得到改善，糖代谢异常也会得到缓解或纠正。
