作者 | 上海交通大学医疗服务指数研究所所长 曹健
来源 | 瞭望智库
据统计，2017年末中国大陆总人口13.9亿人，其中60周岁及以上人口2.41亿人，占全部总人口数的17.3%，人口老龄化趋势较为严峻。据测算，未来我国人口老龄化水平将继续加重，到2020年60岁及以上老年人口将攀升至2.55亿，占总人口比重的17.8%左右。
我国人口的高龄化、空巢化、失能化、少子化、独居化等问题，正在进一步凸显，尤其是老年人的健康问题日益突出，随之而来的医疗养护等方面需求亦快速增加。
而医养结合是应对健康老龄化浪潮下的一种社会政策目标和社会治理创新，也是实现老年人健康养老的重要手段。
现有模式的问题
医养结合并不是一种独立的养老模式，而是通过将养老与医疗服务整合和无缝衔接，在保障老年人基本生活照料基础上，为其提供医疗护理、康复疗养、健康教育、临终关怀等一系列专业化、持续性健康照护服务的一种整合式养老服务。
现阶段，医养结合主要有三类模式。一是功能整合，包括养老机构内设医疗机构、养老机构托管医疗机构、医疗机构开设养老机构、医疗机构转型康复养老等；二是合作运营，包括养老机构与医疗机构协议合作、社区与医疗机构协议合作等；三是网络辐射，以区域性医养协作联盟为主。
通过对以上几种模式深入分析，发现存在如下问题：
一是衔接度不高。以一线城市为例，由于大批优质医疗卫生资源集中，各大型医院每天需接诊大量外地转诊患者，原本针对本地患者服务的医疗资源被大量挤压，医院内设养老机构积极性很低。而基层医疗机构由于财政压力大、基础医疗设施差、老龄诊疗专业人员缺失等原因，没有能力内设养老院承担护理职能。两级分化现象导致很多一线城市的医院一直没能内设养老服务机构。
二是政策保障不足。医养结合养老服务受惠群体主要为老年人群，较高的患病率使得他们对于医疗护理服务的需求远远大于普通中青年人群。由于相应的政策和财政支持不到位，专业养老配套医疗设备的配置、失能老人护理项目纳入医保范畴、养老机构定期健康检查等基本问题，未能得到较好解决。
三是部门间协作效果欠佳。现有制度安排下，为老年人提供生活照顾和医疗护理这两大类服务相互隔离，而对老年人来说它们却是相互关联、密切联系的。医养结合养老服务体系建设的相关职权分散在民政、卫健、人社、规划、财政等多个部门和单位，权责边界不明晰、未能建立起长期有效沟通协调机制，使得管理过程中缺乏统一标准，难以协同发力。
四是从服务机构角度来说，一方面医养结合机构的准入资质缺乏，很多机构尽管事实上在为老年人提供医疗和养老服务，但并没有获得相应的医疗服务或养老服务的资质，在服务对象、服务模式、服务标准等方面也没有统一明确的规定。
另一方面，医养结合机构专业人员不足。很多提供养老和医疗服务的机构为专业护理人员、执业医生等提供的薪酬福利待遇较低，这些人员在日常照料、医疗保健、心理咨询等方面的专业技能程度也不一，职业素质参差不齐。
最后是医养结合机构经营能力不高。在经营压力面前，这些机构或受经济利益的驱动，或为尽量规避风险，在服务费用、服务质量等方面没有严格管理，从而导致养老医疗的费用过高、过度医疗、服务态度差、服务质量低下等现象。
未来发展建议
针对上述情况，我国“医养结合”养老未来需要从如下几个方面改变现状。
首先，全民医保意识和疾病防范意识的加强是我国医养结合养老的关键。我国人口众多、地区经济差异较大，养老保障问题尤为复杂，由于健康体检意识薄弱，“小病不医”导致大病治疗及医保使用的比例大幅上升。未来需要落实“健康中国”所倡导的预防为主，推行健康生活方式，减少疾病发生，实现全民健康。
其次，居家养老作为我国养老模式发展的重点，完善长期照护制度是必然选择。老年人长期照护制度应从特定群体做起，可以借鉴德国的“储蓄时间”计划，增加年轻人义工照护时间积累，增加专业培训。这不仅可以缓解专业照护人员的资源短缺，也可以提高年轻人的社会道德修养。
在法律层面上，政府应当不断完善长期照护制度。目前，对于老年人大量的康复护理费用、生活照护费用、辅助器材费用没有纳入医保体系，整个康复和养老过程中的大部分费用需要自付，对经济处于弱势地位的老年患者而言，是沉重的经济负担。
在社会和企业层面，应同时加大医疗照护保险的宣传、推广及投入，政府也应该给予照护机构一定的税收优惠政策，从而推进医养结合养老产业的良性发展。
再次，养老服务业的发展越来越向市场化方式靠拢，已不再是单纯的养老机构，医养结合养老服务机构的混合属性日益明显，因此无论是民办还是公办的养老机构，都需要政府的引导和扶持。
而传统的“一刀切”模式，严格限定非营利性等条件，使部分养老机构在创立初期难以获得政府补贴。随着医养结合养老服务机构的发展，政府可以改变财政支持模式，由原有的运营补贴转为服务费用补贴，减少甄别机构属性的成本。
建议在养老机构创立初期实行差别性扶持，对医养结合养老服务机构的内部服务进行划分，变整体补助为业务补贴，开展的业务符合补贴标准即可享受支持。允许医养结合养老服务机构自行创新发展模式定位，可借鉴美国“幼儿园+养老院”的代际学习中心合建模式，以及荷兰“大学生住养老院”的陪伴、聊天模式。多元化、包容性的医养结合养老服务机构创新发展模式不仅有利于养老服务业的长期发展，还有利于扩大其业务范围，促进医养结合养老服务业可持续发展。
最后，医疗机构和养老机构的协同融合，在医养结合服务体系建设中至关重要。而医养机构要达到无缝协同合作，发改、民政、卫健、人社等相关部门需要建立协同工作机制，以提升效率和效果。
为此，一是需要理清医养机构的功能定位和业务边界，明确综合医院、专业老年医院、康复护理中心及社区养老中心的准入机制和业务范围。二是建立纵向转诊和横向转接标准、方法和流程，理顺养老患者就医的判定标准、评价方法和业务办理渠道，确保患者能够准确高效地享受生活护理和医疗服务。三是通过建立完善、客观、量化的标准、依据和评估方法，推动医养机构真正实现分工协同和业务融合，促使各机构间高效协助机制健康运行。
（原题目《医养结合的中国路径》）
