临床那点“小事儿”——先盐后糖，先晶后胶体
“休克补液，为什么要先盐后糖，先晶后胶？”
“什么是盐，什么是糖”
复习下体液渗透压与张力的概念。体液渗透压是指体液中所含溶质的总量，不论是否可通过半透膜，代表了溶质对水的吸引力；体液张力是指体液中不能自由通过半透膜（如细胞膜）的溶质量。体液张力的改变常伴有渗透压的改变，但渗透压的改变并不一定伴有张力的改变。张力的本质是溶液中不能透过细胞膜的颗粒所造成的渗透压，即张力=有效渗透压，“有效”这个词很关键！
临床那点“小事儿”——先盐后糖，先晶后胶体
临床中的“盐”指的是0.9%NaCl，即生理盐水（NS,normal saline ），所以0.9%NS，这种书写格式是错误的喔！NS是等渗等张溶液，即渗透压≈血浆渗透压=晶体渗透压+胶体渗透压(胶体渗透压仅相当于血浆总渗透压的1/200)。
临床中的“糖”有5%GS，10%GS，50%GS。其中5%GS是等渗等张的。由于葡萄糖进入人体后会迅速代谢成水，临床常常将GS视为0张也就是水。 但在糖代谢障碍如高渗和糖尿病酮症酸中毒患者中应谨慎应用。
临床那点“小事儿”——先盐后糖，先晶后胶体
先盐后糖的道理
首先认识下休克的本质——微循环障碍，也就是微循环血管灌注不足。治疗休克的关键是如何迅速把微循环血管灌满。理想的灌注液体必然是等渗等张的，以达到迅速扩容的作用；一方面等张液体维持细胞的正常形态，保证细胞的基本功能，另一方面等渗液体溶质颗粒保持对水分子的吸引力，使水分子能在微循环血管中，维持组织灌注。
GS溶液进入人体后迅速转换成水，在一定程度上输GS=输水，大量低渗液体进入人体后会造成细胞肿胀甚至红细胞，同时也会造成电解质紊乱。有小伙伴表示快速输注糖溶液后会造成应激性低血糖，小妖僧查阅资料并未发现应激性低血糖的概念，实际上在休克患者中往往会出现应激性高血糖，原因是休克时机体处于应激状态，糖皮质激素分泌增加，多巴胺系统激活，造成血糖升高。此时机体分解代谢虽然远大于合成代谢，但快速输注糖溶液仍有致命性高血糖风险。
临床那点“小事儿”——先盐后糖，先晶后胶体
晶与胶
上文提到晶体是血浆渗透压最主要组成部分，休克患者大量补充晶体溶液，对于保持细胞内外的水平衡极为重要，是首要治疗措施。胶体渗透压虽小，一般不能透过毛细血管壁，但对于血管内外的水平衡有重要作用。举一个形象的比喻，休克患者补晶体就如显微镜焦距粗调，补胶体就如显微镜焦距微调，观察物体自然首先要粗调焦距，使物体能呈现在视野内，这是最基本的条件，后续微调是观察的必要条件。由此可见，快速输注晶体液是休克最首要的治疗措施，后续胶体治疗亦不可少。
临床那点“小事儿”——先盐后糖，先晶后胶体
