导读
医保改革难以一蹴而就，从一位领导首次视察地更是难以遽下结论。更应该引起关注的，是医保支付过程中的矛盾已经越来越频繁递延到医院和患者端，影响医生和患者获得感的事实。解决这些问题，需要大智慧，更需要顶层设计。
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刚刚挂牌的国家医保局正倍受社会关注。事实证明，其领导班子的第一次亮相也颇有象征意味。
根据国家医保局消息，6月15日至16日，国家医疗保障局局长胡静林一行赴福建省三明市，调研医疗保障和医药卫生体制改革相关工作。
业内普遍认为，选择医改明星地福建三明首次亮相，表明国家医保部门将转为强势监管地位，医院、医生的处方行为都将得到严格监管。事实情况真的如此吗？胡静林视察三明的两份版本不同的通稿传递了一丝微妙的信息。
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医保矛盾成为医患矛盾新触点
与国家医保局成立相伴随的，是近日社交媒体圈中的一篇热文。一篇医生撰写的文章在不少医生的朋友圈中刷了屏，迅速在多个账号达到“100000+”。这篇题为《医保最大的恶，是让每个善良的医生不得不去做恶！》（以下简称“医保文”）言语犀利，直指医保支付中的种种弊端。
“对于医保的恶很多人都没有直接的感受，可对于医生的恶他们却都有着所谓最深的体验，而且当论及这所谓的恶时都会给人一种意犹未尽的感觉。可是对于这种所谓的恶，其实医务人员又何尝不是怀有着最深的厌恶和痛绝。”
去年底，贵州、四川等多地关于部分省份医用耗材、辅助用药被医院停用的消息接二连三的传出，由此引发的一系列关于医保资金亏空、年末医院将不再收治病人等说法被传播得沸沸扬扬，大量患者的恐慌情绪被调动。令人玩味的是，这其中绝大多数都是由医生爆料。
△去年底，多名医生爆料医院耗材、辅助用药使用受限
医保支付和医疗机构的矛盾已经无需再讳言。近日由中欧卫生管理与政策中心举办的卫生政策圆桌会议上，武汉同济医院医疗保险办公室主任夏俊直言：目前医保的控费是刚性的需求，但作为医院有自己合理健康的发展需求，特别是综合性大医院有开展新业务、新技术的需求，有区域引领、甚至创国际一流医院的任务，这样的目标导致我们整个跟“保基本，广覆盖”的医保目标可能有一些违背。
“过去困扰医院的主要是医患矛盾，是大家对医疗技术的高期望值和医疗技术局限性的矛盾。”现在医患矛盾的内涵已经慢慢发生改变。“老百姓对一些政策的理解，一些报销的期望值是越来越高，政府的宣传越来越好，实际上我们的医疗保障制度不仅仅是一种福利，更是一项制度，而我们的宣传往往造成了一种福利的象征。因此当你医保报销的期望值和实际的报销率有差异的时候，那么新的医患矛盾也出现了。”夏俊坦言。
《E药经理人》此前就报道了湖南省的慢粒白血病患者因为治疗慢粒的特药格列卫无法顺利报销，多次去湖南省政府上访的故事。2016年，中南大学湘雅二医院因为医保结算款拖欠，不得不暂停了对于长沙市医保非危重病人的入院就医服务，在就医患者中引发轩然大波。
此前一位民营医院院长这样形容医保支付：“医保局让我们医院给患者看病，就好比让我们去帮他请客吃饭，告诉我们可以报销1000元，同时也告诉客人可以自己点茅台和龙虾、鱼翅、鲍鱼等，结果一桌饭吃了2000元。因为客人期望值太高有些东西没能吃到，医保考核说客人吃得不满意，只能给你报销800元。结果你帮医保请客自己还要贴钱，这就是中国式医保！医院必亏！”
在这样的情况下，医疗机构、医务人员和医保机构的隔阂也越来越深。一些医生从心底排斥医保政策，直接拒绝了解和接受。“《医保》文”中就说“如果说医学是个大学问的话，那么医保政策就是大学问中的大学问。很多心善诚实以医德立身的医生大多数都不太愿意去学这个大学问，为什么？因为不能学。学了会违背自己当初从医的初衷和良心。”
应该看到，这些文字虽然有意气用事的成分，但确是不少医生内心的真实想法。
△胡静林履新后首次公开露面选择了医改样本地：福建三明
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医保扣钱手段不讲道理？
然而，单纯认为医保的一些控费手段是违背“从医初衷和良心”，也让医保部门的人感到委屈。因为首先他们要负责的基本保障范围就并不清晰。
近日，河北省发布了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》，在基本原则的第一条就提出“坚持保障基本”。
不独河北。安徽、山东、浙江、江苏等省份都在基本原则中强调了基本医疗保险要“保基本”。
山东省更是强调：“各市要按照《指导意见》提出的“保障基本”的原则，严格规范基本医保责任边界。”浙江省将“严格理清基本医保责任边界。”作为改革任务的第一条。
不得不承认，实践中，基本医疗保险中“基本”的边界却并不好把握。比如浙江省提出：“基本医保重点保障符合‘临床必需、安全有效、价格合理’原则的药品、医疗服务和基本服务设施相关费用。”但仔细推敲，这似乎并不能算严格的定义。医生和医院管理者的不少怨言也是来自于此。
一位中部省份省会城市的医管中心负责人对健康点表示，“现在医院和医保之间老在掐，这个掐的问题还是制定政策上有问题。现在把很多非基本医保的东西放在医保的框里面。比方说很多大病的高价特药，还有一些新的医用材料，老百姓说我是医保的，我要享受这样的一些服务，但医院不能不提供，一提供就亏，这样最终的矛盾就落在医院里面。”
2017年开展的第二轮药品价格谈判中，有36个药品谈判成功，被纳入国家医保目录。但是很快有人发现，能进入医保的药品，仅代表是拿到了进入医院的资格证书，并不意味着拿到了医院的入场券。用不用，用多少，怎么用还是由医院决定。在药占比、医保资金额度控制的前提下，很多患者还是无法在医院开到进入医保目录的药品。
“我觉得医保要界定一个基本医疗保险和非基本医保之间的界限，国家应当出台这个方面的管理政策，各个地方，应当明确，哪些是基本医保。”这位负责人建议。
然而医保部门的人也有自己的苦衷。一位前省级社保部门负责人表示：“基本医疗和非基本医疗只是一个概念，你要具体划分是很难的。这个是基本，那个不是基本，政府如果是这样管的话，只有一片骂声。”
相关部门也在反思政策的合理性。2017年，重庆、安徽、浙江三个省市的卫计委陆续发布政策，都提出了将纳入大病保险特殊药品单独考核，不纳入医疗机构药占比考核范围。
而在备受诟病的摊派到具体医疗机构的医保总额控制制度，一些地方也在进行着改革。比如浙江省金华市逐步使用区域（或一定范围内）医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制。“我们不再把总额预算细分到医疗机构了，我们希望的是在区域内实现一个有序的竞争。”金华市社会保险事业管理局副局长邵宁军表示。
金华市同时在尝试“病组点数法”医保付费方式改革。在谈到金华版的疾病诊断分组器的出台过程时，邵宁军透露了一个数据，“这个疾病诊断分组在临床医学上合不合理？我们不知道，所以需要不断跟医院进行反馈确认，就是这么一个过程，我们历时六个月搞了五轮。”
医保费用总额控制简单好操作，但施行时难免粗暴，引起医患双方的不满；类似DRGs、点数法付费及全数据全周期智能审核的多维变革精确科学，却有赖于更加详细的医保成本审核、历史数据搜集管理，这些显然难以一蹴而就。
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两份通稿：一个医保局解决不了医保矛盾
医保改革的方向牵动人心，诸多业内人士高度关注医保局领导的首次公开亮相，在其视察三明后纷纷断言：医保改革将复制“福建模式”、“三明经验”，虽然对信号不可谓不敏感，但简单结论可能过于轻率。
事实上，这里有一个有趣的插曲。媒体广泛引用的《福建日报》对胡静林视察三明的报道后被删除，而留存的国家医疗保障局自己的通稿，与原通稿存在一些微妙的差别。如：
《福建日报》“为全国医改提供了借鉴，尤其在医保体制改革方面提供了可复制推广的福建模式”的表述被删除；
《福建日报》“要认真学习三明经验，推广福建医保改革模式。”的表述被修改为“指导各地结合实际情况，积极推广三明医改的成功经验。”
这些细微的修改也反映了医保局的谨慎：以中国之大、各地情况之复杂不一。简单谈论一种模式复制推广并不科学，也不是医保局新任领导层的本意。
△《福建日报》对胡静林视察三明的报道版本
另一方面，指望医保局以一己之力改变当前医疗服务中医保支付的种种弊端也不切合实际。
山东省青岛市社会保险研究会秘书长刘军帅就认为：如果医院改革不跟上，所有的支付制度，效率都会打折扣。
刘军帅直言，当前的医保改革，首先需要解决观念问题。“我们现在的医保一直是钱本位的，有多少钱办多少事，钱本位，这是一个财务技术问题，但如果仅把这个作为核心内涵，我觉得内涵太低了。”
刘军帅此前担任青岛市社会保险事业局负责人，曾在青岛开展了一系列医保制度改革，如社商合作、特药救助、互联网医疗，慢病管理等，“但是有些改革很遗憾做不下去了，为什么做不下去？因为涉及到政府内部的问题，所以我说医改最终的改革一定是政府的改革。”
在本届医保局核心领导层人选公布后，业内有人认为，“国家医保局局长由曾在财政部多个部门任职20年、任职副部级职位9年的原财政部领导胡静林出任，并非原先外界猜想的由发改委领导、人社部领导、卫计委领导出任，这说明今后医保局在经济方面的工作分量很重。今后医保局在经济方面的工作分量很重。”但健康点的一位专栏作者提出不同意见：
“如果把中国医疗保障存在的主要问题定性为经济问题，容易偏离中国医疗保障制度乃至新医改的发展方向。我国医疗保障存在的主要问题，就其本质，首先是法治问题、政治问题。”
刘军帅同样认为，“医保一定要讲人性，一定要讲伦理。”基本医疗保险支付，我们首先要考虑老百姓的需求，到底应不应该满足？如果说应当获得满足，那个时候再来谈第二个问题，怎么满足。如果直接从财务上去做，可能什么事都不会干。我们现在要解决一个观念的问题。
在这一过程中，医保部门可以发挥的作用也应当更为多元，不是仅仅的“买单者”。刘军帅就认为，医保的资源是多样化的资源，不仅仅是单纯的基金，还有医保背书的资源、市场的资源、政府的资源、行政的资源、数据的资源……有时候，医保部门可以不花一分钱，它给你的这些资源甚至比给钱还重要。
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卜艳|责编
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