撰文 中日医院保健医疗部 郑知刚
编辑 保健君
轻中度冠脉狭窄
不能高枕无忧
冠状动脉狭窄不严重，怎么没几个月就发生心肌梗死了
一位62岁的男性患者就诊时说：“以前身体不错，锻炼活动没大问题。4个月前因感冒后走路时气短，做了冠状动脉CT检查。结果冠状动脉狭窄并不严重。看到这个结果，我很高兴。可上个月突然得了急性心肌梗死，差一点要了我的命。之前的检查结果不是没什么大事吗？”他拿出了CTA检查报告，上面写道：三支冠状动脉有钙化斑，前降支近段狭窄＜50%，右冠和回旋支多处狭窄＜50%。再看CT片子，狭窄确实不严重；但在前降支的狭窄处有个较大的低密度软斑块。他又拿出上个月的出院证明，在诊断栏中写道：冠心病，急性前壁心肌梗死，前降支近段闭塞，右冠和回旋支多处有轻度狭窄。其他诊断有：超重、高血压病、糖尿病、高胆固醇血症、慢性支气管炎。我询问后得知，该患者每日吸烟约20支，已30多年；每日饮酒3～4两，也有30多年；高血压、高脂血症20年，糖尿病15年；偶尔服用降压、降糖药物。
我们对于这位患者的疑问做如下解释。
除年龄因素外，患者还有高血压、糖尿病、高胆固醇血症、吸烟等多个公认的冠心病危险因素，且未认真治疗。依照诊疗指南，糖尿病患者兼有上述危险因素时极易发生动脉粥样硬化症，发生冠心病事件的风险特别高。所以，这位患者的冠心病、急性心肌梗死，就是在这些因素的共同作用之下发生、发作的。4个月前检查冠状动脉狭窄不严重，可以不引起心肌缺血。当时走路气短，可能和慢性支气管炎合并急性呼吸道感染有关。他点头表示认可：“当时有低烧、黄痰多，后来就没事了。”我告诉他：“关键是不可因为狭窄不严重，就不控制您的致病危险因素，而高枕无忧任其发展。”他说道：“因为检查没有发现大问题，所以依旧没有管它。”
要知道，引起冠状动脉管腔轻度狭窄的斑块不一定就是小斑块。因为，长在动脉内膜中的斑块既可凸向管腔内，也可在血流的推挤下向血管壁内或血管外膜的方向生长，富含脂质的软斑块更易发生后一种情况。因此，有的斑块虽然很大，却由于以向管腔外的方向增长为主，因而对管腔侵占少，所以造影检查显示为轻度狭窄。此种情况称为血管的“正性重构”。该患者前降支斑块的特点是：体积较大，但血管腔狭窄并不严重，说明斑块更多凸向血管壁内；斑块内的低密度灶较大，提示其中的脂肪核心大，因此可考虑这是个不稳定的斑块。
动脉粥样硬化稳定斑块和不稳定斑块的特点
动脉粥样硬化斑块可分为两种，即稳定和不稳定的斑块。
稳定斑块的特点是存在的时间较长，可达数十年。在此漫长的过程中，斑块可缓慢长大，也可长长停停，或许还有斑块减小、退缩的时候。稳定性斑块的发展结果大多是到老年后出现心肌缺血症状，如在从事一定强度的体力活动时出现心绞痛、心肌梗死等；部分患者也可能始终无临床症状，即未发病。
不稳定斑块的突出特点是易破裂，而斑块一旦破裂，立马就会在破溃处形成血栓（血凝块），骤然形成的血栓可致血管显著狭窄或完全闭塞，因而引起严重心绞痛或心肌梗死。急性冠心病发作大多是由不稳定斑块引起的。这位患者可能也是如此：前降支近端的不稳定斑块突然破裂引发血栓形成、血管闭塞而导致急性心肌梗死。
不稳定斑块为何易破？
粥样硬化斑块的结构是中间有个性状如粥的脂肪核心，外包一层由胶原纤维等构成的纤维被膜，或称纤维帽。不稳定斑块的特点是：粥样的脂肪核心大，核心外围的纤维帽薄，恰好像是一个馅大皮薄的饺子，因此不稳定斑块易破裂，在CT片上显示为低密度的软斑块。稳定性斑块的特点是脂肪核心小、纤维帽厚实，故不易破裂，在CT片上显示为密度较高的斑块。
动脉粥样硬化不稳定斑块是怎么形成的
那么，不稳定斑块是如何生成的？
这位患者所具有的诸多危险因素，如高血压、吸烟、糖尿病、高脂血症等，足以打造出此种“薄皮大馅”的不稳定斑块。其详细经过很复杂，简而言之，这些危险因素联合发力，通过机械的、化学的、生物学的复杂机制，引发血管内膜的炎症、通透性加大，因而难以拦挡血液中的胆固醇向血管内膜中渗入。
危险因素越多且水平越高，内膜的炎症就越严重，胆固醇就越容易渗入到血管内膜。若同时还有血胆固醇水平升高，就会有更多的胆固醇轻易地进入血管内膜，则形成大的脂肪核心。此外，在危险因素引起的炎症状态下，尤其是炎症显著时，大量的炎症细胞如巨噬细胞、淋巴细胞等在血管内膜聚集。而由淋巴细胞所分泌的细胞因子可抑制纤维帽的生长，由巨噬细胞所分泌的多种酶类物质可分解、“消化”已经形成的纤维帽，因此炎症越严重，纤维帽就越薄。如此这般，“馅大皮薄”、不稳定、易破裂的软斑块就逐渐成形了。一旦有“风吹草动”，如血压波动、精神紧张、烟酒刺激、高血糖、感染等，斑块就可能突然破裂。
有多种冠心病危险因素的人应该怎么办
高血压、血脂异常、糖尿病、吸烟、肥胖、高龄、冠心病家族史等，是久已证明的冠心病的主要危险因素，特别是糖尿病尤为重要。兼有的危险因素越多，危险因素的水平越高（即血压、血脂、血糖更高，吸烟更多，体重更重等），以后发生冠心病事件的风险就越大。因此，综合评估患者的危险因素状况，是推测其发病风险高低、预后如何的重要方法；对于没有临床症状的患者，更要注重评估，且优于其他评估方法。一旦被评估为高危、特高危者，必须加强控制诸项危险因素，以降低发病风险；否则发病是高概率的事，只是来得早与迟。
本例患者集五项危险因素于一身，尤其是患有糖尿病，情势非常严峻，却又掉以轻心，听之任之。因此他是一位极易发生心血管病的特高危者，即使无症状，即使血管检查狭窄较轻，也依然是特高危者。检查之后不久发生了心肌梗死，强有力地支持这一看法。
在此也对冠心病患者强调：患过心肌梗死的人再发心肌梗死的风险仍很高，仍是极易发生心血管事件的特高危者。而全面、严格地管控危险因素是避免再次发病、改善预后的关键。也就是说，冠状动脉中的斑块如何发展？能否稳定？是否再“惹是生非”？是否再长新斑块？严格控制那些动脉粥样硬化的危险因素，至关重要。早控制早获益，坚持下去长久获益。
对于本例患者，我建议他节制饮食、适当运动、控制体重，做到降压、降脂、降糖达标，即血压＜130/80mmHg、糖化血红蛋白＜7%、低密度脂蛋白胆固醇＜1.8mmol/L；戒烟限酒，即白酒＜每天2两；遵医嘱服药，尤其是他汀类降脂药和抗血小板药；定期复查评估。否则，再发心肌梗死、脑梗死，罹患肾病等在所难免。
我边说边将上述建议给他写在病历记录本上，并告诫他：“这可当作一份备忘录，虽然做起来不容易，但一定要坚持。”
他认真地说：
“为了健康长寿，值得做，必须做！”
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郑知刚
主任医师，中日友好医院干部保健科首席专家。 现兼任中国老年委员会心血管专业委员会常委理事，中国老年保健医学研究会专家委员会委员，中央保健委员会会诊专家等职务。 专业特长：长期从事心内科工作，对心血管病的基础理论有较深入的理解，对心血管病的临床诊疗有较丰富的经验，尤擅长诊疗心力衰竭、心律失常、高血压病、高血脂症和心肌病等病症。对心内科的危重症、少见病也有较多的临床经验。
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